骨髓穿刺（Bone Marrow Aspiration and Biopsy）是血液系統(tǒng)疾病診斷的核心技術(shù)，通過獲取骨髓組織進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)及遺傳學(xué)分析，為白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等疾病的診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。然而，作為一項侵入性操作，骨髓穿刺存在明確的禁忌癥，需嚴(yán)格評估適應(yīng)癥與風(fēng)險。本文將從禁忌癥分類、潛在風(fēng)險及替代方案三方面展開討論。
一、骨髓穿刺的絕對禁忌癥
絕對禁忌癥指操作可能直接導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命的情況，需嚴(yán)格避免。
嚴(yán)重凝血功能障礙
機(jī)制：骨髓穿刺需穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓腔，若患者存在血小板減少（<50×10?/L）、凝血因子缺乏或口服抗凝藥物（如華法林、利伐沙班），可能引發(fā)穿刺部位持續(xù)出血或血腫形成。
案例：某患者因血小板減少性紫癜接受骨髓穿刺，術(shù)后出現(xiàn)髂后上棘血腫，壓迫神經(jīng)導(dǎo)致下肢麻木，需手術(shù)清除血腫。
穿刺部位局部感染
機(jī)制：若穿刺區(qū)域（如髂前上棘、胸骨）存在蜂窩織炎、膿腫或皮膚破損，操作可能將病原體帶入骨髓腔，引發(fā)骨髓炎。
案例：糖尿病患者因足部感染未愈強行行髂后上棘穿刺，術(shù)后出現(xiàn)骨髓炎，需長期抗生素治療。
生命體征不穩(wěn)定
機(jī)制：嚴(yán)重休克、呼吸衰竭或急性心肌梗死患者無法耐受穿刺過程中的疼痛刺激或體位要求（如側(cè)臥位），可能加重病情。
案例：急性心?；颊咭蜇氀杈o急輸血，但因血流動力學(xué)不穩(wěn)定未行骨髓穿刺，改用外周血涂片輔助診斷。
二、相對禁忌癥與風(fēng)險評估
相對禁忌癥需根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊，部分情況下可通過術(shù)前準(zhǔn)備降低風(fēng)險。
妊娠晚期
風(fēng)險：胸骨穿刺可能損傷胎兒或引發(fā)早產(chǎn)，髂后上棘穿刺需避免仰臥位低血壓綜合征。
處理：優(yōu)先選擇髂前上棘穿刺，并監(jiān)測胎心及宮縮情況。
嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨病
風(fēng)險：多發(fā)性骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌患者骨質(zhì)脆弱，穿刺可能導(dǎo)致病理性骨折。
案例：肺癌骨轉(zhuǎn)移患者行髂后上棘穿刺時發(fā)生股骨頸骨折，需手術(shù)治療。
處理：改用CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或選擇非負(fù)重骨區(qū)域（如胸骨柄）。
精神障礙或無法配合
風(fēng)險：患者躁動或體位不配合可能導(dǎo)致穿刺失敗或損傷周圍組織。
處理：術(shù)前鎮(zhèn)靜或全麻下操作，但需評估麻醉風(fēng)險。
抗凝/抗血小板藥物使用
風(fēng)險：阿司匹林、氯吡格雷等藥物可能增加出血風(fēng)險。
處理：術(shù)前停藥5-7天（阿司匹林）或5個半衰期（新型抗凝藥），并監(jiān)測凝血功能。
三、替代診斷方案與多學(xué)科協(xié)作
當(dāng)骨髓穿刺存在禁忌癥時，需結(jié)合患者病情選擇替代方案：
外周血涂片與流式細(xì)胞術(shù)
適用場景：急性白血病初篩、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的Ph染色體檢測。
局限性：無法直接觀察骨髓增生程度及細(xì)胞形態(tài)。
影像學(xué)檢查
適用場景：MRI評估骨髓浸潤程度、PET-CT定位代謝活躍病灶。
局限性：無法提供細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)。
分子生物學(xué)檢測
適用場景：通過外周血或唾液檢測基因突變（如JAK2、CALR），輔助診斷骨髓增殖性腫瘤。
局限性：需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。
多學(xué)科會診
案例：某患者因嚴(yán)重血小板減少無法行骨髓穿刺，經(jīng)血液科、介入科及影像科會診，最終通過CT引導(dǎo)下脾臟穿刺確診脾功能亢進(jìn)。
四、操作前準(zhǔn)備與風(fēng)險控制
即使無明確禁忌癥，仍需通過以下措施降低風(fēng)險：
術(shù)前評估
完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，評估穿刺部位皮膚完整性。
知情同意
向患者及家屬說明操作目的、風(fēng)險及替代方案，簽署知情同意書。
操作規(guī)范
選擇合適穿刺部位（成人首選髂后上棘，兒童可選脛骨前內(nèi)側(cè)），嚴(yán)格無菌操作，控制穿刺深度（胸骨穿刺不超過1.5 cm）。
術(shù)后觀察
穿刺點加壓包扎15-20分鐘，監(jiān)測生命體征及局部出血情況，避免劇烈運動。
骨髓穿刺是血液病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其禁忌癥需嚴(yán)格把控。臨床醫(yī)生需在操作前全面評估患者病情，權(quán)衡利弊，必要時聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊制定個體化方案。隨著技術(shù)進(jìn)步（如超聲引導(dǎo)穿刺、細(xì)針穿刺技術(shù)），部分禁忌癥的適用范圍可能縮小，但風(fēng)險防控意識始終是保障患者安全的核心。
