引言
中心靜脈導(dǎo)管（Central Venous Catheter，CVC）是一種廣泛應(yīng)用于臨床的醫(yī)療設(shè)備，它通過(guò)將導(dǎo)管插入中心靜脈，為患者提供長(zhǎng)期或短期的靜脈通路，用于輸液、輸血、血液透析、化療等多種治療目的。然而，長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管也帶來(lái)了一系列的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期使用的利弊進(jìn)行詳細(xì)分析。
長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管的益處
提供穩(wěn)定的靜脈通路
對(duì)于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、輸血或進(jìn)行特殊治療（如血液透析、化療）的患者，中心靜脈導(dǎo)管提供了一個(gè)穩(wěn)定、可靠的靜脈通路。與反復(fù)進(jìn)行外周靜脈穿刺相比，中心靜脈導(dǎo)管減少了患者的痛苦和不適，同時(shí)也降低了因反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于腫瘤患者，化療藥物通常具有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性，長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管可以避免藥物外滲對(duì)局部組織的損傷，保護(hù)患者的外周靜脈。
方便患者活動(dòng)
一些中心靜脈導(dǎo)管，如經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有導(dǎo)管不易脫出、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)。液體流速不受患者體位的影響，患者在輸液時(shí)可以更自由地活動(dòng)，提高了患者的生活質(zhì)量。此外，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)一年，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要。
適用于特殊患者群體
對(duì)于缺乏外周靜脈通路傾向的患者，如外周血管條件較差、肥胖、水腫等患者，中心靜脈導(dǎo)管是解決輸液難題的有效方法。同時(shí)，對(duì)于一些需要緊急救治的患者，中心靜脈導(dǎo)管可以快速建立靜脈通路，為搶救贏得時(shí)間。
降低感染風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)部分短期置管方式）
帶滌綸套的中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，通過(guò)在皮下建立皮下隧道，使導(dǎo)管自身的滌綸套與患者的皮下組織黏連，封閉了皮膚路口至中心靜脈的縫隙，降低了感染的機(jī)會(huì)。與無(wú)滌綸套的臨時(shí)導(dǎo)管相比，其感染發(fā)生率更低。
長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)
感染
感染是中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期使用最常見的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管長(zhǎng)期留置可沿導(dǎo)管周或?qū)Ч軆?nèi)細(xì)菌侵入，形成導(dǎo)管相關(guān)感染性帶血癥，出現(xiàn)感染中毒性休克，嚴(yán)重者可以死亡。感染的來(lái)源主要包括穿刺點(diǎn)皮膚污染細(xì)菌沿皮下導(dǎo)管及其遠(yuǎn)端定植，以及輸液系統(tǒng)的污染，如各接口、加藥導(dǎo)口、輸液裝置、藥液配制等環(huán)節(jié)。致病菌常為葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌，也可以是皮源性細(xì)菌及念珠菌。
血栓形成
導(dǎo)管留置時(shí)間太久，可能引起血栓形成。靜脈穿刺損傷血管內(nèi)膜，激活機(jī)體的內(nèi)源性及外源性凝血機(jī)制，血小板聚集以修復(fù)血管內(nèi)膜。而病人患病后活動(dòng)少，血流緩慢，也是血栓形成的一個(gè)因素。某些惡性腫瘤、血液疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥等情況，亦增加血栓形成的危險(xiǎn)。導(dǎo)管內(nèi)血栓和導(dǎo)管周圍血栓一旦脫落，可形成致死性肺栓塞，從而危及生命。
導(dǎo)管功能障礙
早期的導(dǎo)管功能障礙主要與機(jī)械因素有關(guān)，如導(dǎo)管位置不正確、導(dǎo)管打折、固定太緊等，導(dǎo)致血流不足或無(wú)回血等。長(zhǎng)時(shí)間使用后，功能障礙可能與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞及留置靜脈本身血栓形成或狹窄等因素有關(guān)。導(dǎo)管功能障礙會(huì)影響治療效果，甚至導(dǎo)致治療中斷。
中心靜脈狹窄
長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管后可造成中心靜脈狹窄，從而影響透析效果，影響此側(cè)肢體做上肢動(dòng)靜脈瘺后影響流速。中心靜脈狹窄會(huì)增加后續(xù)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，可能需要采取血管內(nèi)擴(kuò)張治療、血管內(nèi)形成術(shù)以及血管內(nèi)彈性支架治療等措施。
其他并發(fā)癥
穿孔：常見于氣胸等，是由于插管過(guò)程中操作不當(dāng)、導(dǎo)管操作技術(shù)錯(cuò)誤等因素導(dǎo)致的局部破損，是中心靜脈插管重要的并發(fā)癥之一，尤其是鎖骨下靜脈插管后，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管引起氣胸的概率為1% - 12.4%。
空氣栓塞：若長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，穿刺針頭接頭長(zhǎng)期開放于空氣中時(shí)，容易導(dǎo)致空氣進(jìn)入，進(jìn)而導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。
留置導(dǎo)管位置改變：常見于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈插管，操作過(guò)程中若出現(xiàn)位置偏差，長(zhǎng)此以往易使導(dǎo)管位置明顯改變，導(dǎo)致導(dǎo)管尖部并非朝向心臟右心房的方向，而是朝向頸部方向。
局部滲血、水腫：多在患者置管后1 - 3d內(nèi)出現(xiàn)，與導(dǎo)管型號(hào)過(guò)大、置管人員穿刺部位及靜脈血管的選擇不當(dāng)、患者凝血功能障礙以及輸注刺激性藥物有關(guān)。表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的滲血及水腫，穿刺點(diǎn)局部隆起、皮膚呈青紫色，患者主訴疼痛。
靜脈炎：一般發(fā)生在穿刺后48 - 72h，多發(fā)生于1周內(nèi)，是最常見的并發(fā)癥之一，主要分為機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎，與導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬或型號(hào)不當(dāng)、反復(fù)穿刺、多次置管、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，血管狀況不良、免疫力低下等因素有關(guān)。表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有發(fā)紅條索狀改變，觸及硬結(jié)，有觸痛感。
導(dǎo)管移位、脫出和斷裂：據(jù)研究顯示，PICC意外拔出的概率約2.3%、導(dǎo)管斷裂的發(fā)生率約為1.5%，與置管后防護(hù)意識(shí)缺乏、帶管手臂過(guò)度用力、無(wú)菌貼膜覆蓋不嚴(yán)或操作失誤有關(guān)。
應(yīng)對(duì)措施
嚴(yán)格無(wú)菌操作
在中心靜脈導(dǎo)管的置入、使用和維護(hù)過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，包括手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管護(hù)理等。定期更換敷料，保持穿刺部位的清潔干燥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。
定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)
定期對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，包括導(dǎo)管的位置、通暢性、有無(wú)感染跡象等。通過(guò)超聲、X線等檢查手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的處理措施。
合理選擇導(dǎo)管類型和材質(zhì)
根據(jù)患者的具體情況和治療需求，合理選擇中心靜脈導(dǎo)管的類型和材質(zhì)。例如，對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，可選擇帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于需要輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物的患者，可選擇材質(zhì)柔軟、生物相容性好的導(dǎo)管。
加強(qiáng)患者教育
對(duì)患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)教育，包括導(dǎo)管的護(hù)理、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的早期識(shí)別等。提高患者的自我管理能力，減少因患者不當(dāng)行為導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。
及時(shí)處理并發(fā)癥
一旦發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。如對(duì)于感染，應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度給予抗生素治療或拔除導(dǎo)管；對(duì)于血栓形成，可給予抗凝、溶栓治療或進(jìn)行導(dǎo)管更換等。
結(jié)論
中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期使用在為患者提供穩(wěn)定靜脈通路、方便患者活動(dòng)、適用于特殊患者群體等方面具有明顯的益處。然而，長(zhǎng)期使用也帶來(lái)了感染、血栓形成、導(dǎo)管功能障礙、中心靜脈狹窄等一系列的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)證和禁忌證，加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理和管理，采取有效的預(yù)防措施，及時(shí)處理并發(fā)癥，以確?；颊叩陌踩椭委熜Ч?。
