三腔二囊管放置術是針對門靜脈高壓引發(fā)的食管-胃底靜脈曲張破裂大出血的緊急止血技術，通過機械性壓迫實現(xiàn)快速止血。該技術需嚴格遵循標準化操作流程，從術前評估到術后護理的每個環(huán)節(jié)均需精準把控，以下結合臨床實踐與權威指南，系統(tǒng)梳理操作流程及關鍵要點。
一、術前評估與準備：筑牢安全防線
患者評估
病情評估：確認患者存在食管-胃底靜脈曲張破裂出血，排除胃腸穿孔、嚴重心肺疾病、意識障礙等禁忌癥。
鼻腔檢查：使用手電筒觀察鼻腔結構，排除鼻息肉、鼻中隔偏曲等影響插管的解剖異常，選擇較大側鼻腔操作。
知情同意：向患者及家屬詳細解釋操作目的、風險及配合要點，簽署知情同意書。
物品準備
核心器械：三腔二囊管（需提前檢查氣囊完整性及充氣后形態(tài)）、50ml注射器（2支）、止血鉗（3把）、滑輪牽引固定架、0.5kg沙袋（或鹽水瓶）。
輔助用品：液狀石蠟油、無菌紗布、治療巾、棉簽、血壓計、負壓引流裝置、冰凍生理鹽水。
急救設備：床邊備吸引器、氣管切開包及簡易呼吸器，以應對突發(fā)窒息。
操作者準備
雙人協(xié)作：主操作者負責插管及氣囊管理，助手協(xié)助固定患者頭部、觀察生命體征及配合抽吸胃內(nèi)容物。
無菌操作：穿戴無菌手套、口罩及帽子，操作臺面鋪治療巾，嚴格遵循無菌原則。
二、操作流程：分步實施精準止血
體位與麻醉
體位：患者取平臥位，頭偏向一側，頜下鋪治療巾防止分泌物污染。
麻醉：用2%利多卡因膠漿噴霧鼻腔及咽部，每側鼻腔噴3-4次，間隔5分鐘重復，減輕插管刺激。
插管與定位
潤滑導管：將三腔二囊管前端50cm（含氣囊段）涂抹液狀石蠟油，減少摩擦損傷。
插管深度：經(jīng)鼻腔緩慢插入，至咽部時囑患者做吞咽動作，順勢推進至65cm刻度處。
確認位置：用50ml注射器抽吸胃管，見血性胃內(nèi)容物或回抽液pH<3.5（胃酸特性），提示管端已達胃內(nèi)。
氣囊充氣與固定
胃氣囊充氣：
向胃氣囊注入200-300ml空氣，使囊內(nèi)壓達50-60mmHg（通過血壓計監(jiān)測）。
用止血鉗夾閉胃氣囊管口，防止漏氣。
緩慢外拉導管至遇中等阻力，提示胃氣囊已壓迫胃底賁門部。
食管氣囊充氣（若胃氣囊壓迫無效）：
向食管氣囊注入100-150ml空氣，維持囊內(nèi)壓30-40mmHg。
夾閉食管氣囊管口，避免過度充氣導致食管黏膜壞死。
牽引固定：
用膠布將導管固定于患者鼻部，避免滑脫。
通過滑輪裝置連接0.5kg沙袋，保持持續(xù)牽引力，確保壓迫效果。
術后確認與監(jiān)測
止血效果評估：連接負壓引流裝置，觀察引流液顏色及量。若引流液由鮮紅色轉為淡黃色或清亮，提示止血成功。
氣囊壓力監(jiān)測：每2-3小時檢查氣囊壓力，若壓力下降需及時補氣，防止止血失敗。
并發(fā)癥預防：
黏膜損傷：每12小時放氣15-30分鐘，放氣前口服液狀石蠟油15-20ml，減輕黏膜粘連。
吸入性肺炎：鼓勵患者咳出分泌物，無力咳出時及時吸痰。
心律失常：避免氣囊壓力過高或牽引過重，持續(xù)心電監(jiān)護。
三、拔管與后續(xù)管理：確保安全過渡
拔管指征
出血停止24小時以上，且無活動性出血征象（如引流液無血性、血紅蛋白穩(wěn)定）。
放置時間一般不超過72小時，長期壓迫易致黏膜壞死。
拔管流程
放氣與觀察：先放食管氣囊氣體，解除牽引后放胃氣囊氣體，繼續(xù)觀察24小時無出血。
潤滑與拔管：口服液狀石蠟油20-30ml，抽盡氣囊內(nèi)氣體后緩慢拔管，避免暴力牽拉。
囊壁檢查：觀察囊壁血跡，輔助判斷出血部位。
后續(xù)治療
藥物干預：拔管后繼續(xù)使用降低門脈壓力藥物（如生長抑素、特利加壓素）。
內(nèi)鏡治療：24-48小時內(nèi)行內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射，鞏固止血效果。
營養(yǎng)支持：拔管后逐步過渡至流質飲食，避免粗糙食物刺激黏膜。
四、關鍵注意事項：規(guī)避操作風險
氣囊管理
充氣順序：必須先充胃氣囊，再充食管氣囊，防止胃氣囊充氣不足導致滑脫至食管。
壓力控制：胃氣囊壓力需維持在40-50mmHg，食管氣囊30-40mmHg，過高易致黏膜壞死，過低則止血無效。
患者配合
吞咽動作：插管至咽部時，囑患者做吞咽動作，避免誤入氣管。
體位管理：牽引期間保持頭偏向一側，防止分泌物逆流。
并發(fā)癥處理
呼吸困難：若患者出現(xiàn)呼吸窘迫，立即剪斷導管并放氣，解除氣道壓迫。
食管狹窄：長期壓迫者需定期行胃鏡檢查，必要時行食管擴張術。
五、總結與展望
三腔二囊管放置術是搶救食管-胃底靜脈曲張破裂大出血的“最后防線”，其操作需兼顧速度與精準度。隨著內(nèi)鏡技術的進步，該技術已逐漸從一線治療轉向過渡性止血手段，但其在基層醫(yī)院及緊急情況下的價值仍不可替代。未來，通過結合超聲引導、智能壓力監(jiān)測等新技術，可進一步提升操作安全性與療效，為患者爭取更多生存機會。
